Les différents niveau d'amputation

Le niveau d’amputation conditionne en grande partie le choix de l’appareillage et, par conséquent, le pronostic fonctionnel. Plus le nombre d’articulations est préservé, plus l’amputation est distale, meilleur devrait être le résultat fonctionnel.

Si cela est vrai en ce qui concerne le sauvetage de différentes articulations et tout particulièrement l’articulation du genou, cela est moins vrai en ce qui concerne la longueur du moignon : en effet, durant un certain nombre d’années, a été privilégiée la longueur de moignon, puisque plus celle-ci est grande meilleur est le bras de levier, et donc la fonction musculaire (avec notamment un meilleur équilibre des muscles agonistes par rapport aux muscles antagonistes). Toutefois, l’expérience prouve qu’une longueur excessive de moignon peut entraîner d’une part des troubles cutanéo-trophiques distaux par rétraction des parties molles (particulièrement dans les amputations trans-tibiales) et, d’autre part limite le choix des différents composants prothétiques.

Nous envisagerons trois niveaux principaux d’amputation, au sein desquels plusieurs variantes existent, ces trois niveaux correspondant à des séquelles fonctionnelles tout à fait différentes. Les amputations de distales (pied) ne sont pas traitées içi.

1 Désarticulation de hanche

Les progrès de la chirurgie conservatrice et de reconstruction ont permis de réduire la fréquence de cette désarticulation, dont l’étiologie principale est représentée par des tumeurs.

1. 1 Cette technique repose sur :

• le maintien de l’ischion qui représente une zone d’appui, parfois sensible,

• la réalisation des lambeaux musculaires de telle sorte que toute la région cotyloïdienne soit bien matelassée par cette couverture musculaire, ( sutures des muscles ischio-jambiers avec le psoas en invaginant dans le cotyle leur extrémité cruentée, réalisation d’un plan musculaire superficiel constitué par le grand fessier, qui est suturé en dedans et en haut à la face superficielle des muscles adducteurs, à l’aponévrose fémorale superficielle, voire même à l’arcade crurale).

1.2 La prothèse comprend alors

- Une coque, dont l’accrochage est réalisé par un maintien sur l’aile iliaque homolatérale et une hémi-coque controlatérale plus ou moins étendue (formant un « corseton » bas).

- Deux articulations prothétiques sous-jacentes (articulation de hanche et articulation de genou) avec un alignement très spécifique (genou en récurvatum) pour une parfaite stabilité en charge.

- Un pied

1.3 La rééducation peut permettre, chez des sujets jeunes et dynamiques, une marche sans canne en terrain plat et avec une canne en T en terrain varié, ainsi que la montée d’escalier marche à marche, la descente étant un peu plus problématique. Bien souvent, la prothèse n’est pas portée toute la journée pour tous les gestes de la vie courante et il est indispensable d’entraîner les patients à une marche monopodale et avec deux cannes, ainsi qu’à une « pseudo-course » qui associe sautillement sur le pied sain et oscillation longue des membres supérieurs.

2 Amputation fémorale

2.1 Sur le plan de la technique chirurgicale, on distingue les amputations trans-fémorales d’une part, et les désarticulations de genou ou équivalent d’autre part.

Les amputations trans-fémorales

Tous les niveaux peuvent se rencontrer, mais il est bien évident que la jonction tiers inférieur-tiers moyen représente le meilleur compromis : bras de levier satisfaisant, masses musculaires relativement importantes autorisant une myoplastie des muscles agonistes et antagonistes, place suffisante en bout de moignon pour l’utilisation de divers éléments prothétiques (notamment les genoux prothétiques modernes, ainsi que des rotateurs axiaux).

Dans certaines situations, l’amputation trans-fémorale ne peut s’effectuer qu’au tiers supérieur, ce qui bien évidemment limite le bras de levier, réduit les masses musculaires actives (particulièrement pour les stabilisateurs et extenseurs de hanche). Des techniques d’allongement chirurgical de moignon peuvent alors représenter la seule solution pour obtenir un résultat fonctionnel meilleur.

Les désarticulations de genou et apparentés

Ce type d’amputation -dénommé également trans-condylienne- inclut plusieurs techniques différentes : la désarticulation de genou vraie, l’amputation sus-condylienne ostéoplastique de Gritti et l’amputation de type « Callander ».

La désarticulation de genou est de réalisation technique facile, mais entraîne des difficultés d’appareillage extrêmement nombreuses (moignon long, impossibilité de mettre en place un genou prothétique performant, esthétique discutable)

L’amputation de Gritti est pratiquée seulement par certaines équipes chirurgicales, alors que c’est une intervention déjà décrite en 1857. La désarticulation de genou étant réalisée, une section très distale du fémur est exécutée de telle sorte que la rotule vient ensuite recouvrir l’extrémité du fût distal fémoral.

Le procédé de « Callander » utilise les deux premiers temps de la résection de Gritti, mais en effectuant une patellectomie. La tolérance de l’appui distal est beaucoup moins évidente.

2.2 Composants de la prothèse

Les emboîtures sont quasiment toujours « de contact ».

La prothèse comprend ensuite un genou et un pied

2.3 Le devenir fonctionnel des patients amputés de cuisse est variable en fonction de leurs activités antérieures, et de l’état général du patient.

Un amputé jeune et dynamique doit être capable de marcher sans aide technique en terrain varié, de monter et descendre les escaliers pas à pas (la descente « naturelle » des escaliers n’est permise que pour des patients très dynamiques avec un type très particulier et récent de genou prothétique). Certains amputés de cuisse sportifs sont capables de courir.

L’évolution des emboîtures permet de meilleurs contrôles de la prothèse dans différentes activités professionnelles et de loisirs, en sachant toutefois que la position assise prolongée reste inconfortable (hormis pour les amputations de Gritti appareillées sans appui sous-ischiatique) et qu’habituellement, il est nécessaire d’enlever la prothèse pour aller sur la cuvette de W.C.

3 Amputation tibiale

3.1 Deux grands types d’intervention se détachent : d’une part la réalisation d’un moignon fermé et d’autre part le maintien d’un moignon ouvert (technique de Marcadé), cette dernière solution étant choisie plutôt lorsqu’un contexte artéritique (plus particulière d’artérite diabétique) existe ou lorsque la surinfection est telle que le parage chirurgical ait pu être difficile avec évacuation secondaire d’abcès ou lorsque les parties molles sont trop contuses pour être suturées.

Dans un contexte traumatique l’amputation peut être réalisée de première intention si le risque vital est au premier plan, ou en deuxième intention après tentative de sauvegarde d’un appui talonnier ou après tentative de traitement conservateur d’une fracture ouverte complexe.

Les progrès des techniques d’appareillage permettent d’appareiller des moignons tibiaux extrêmement courts, autorisant ainsi de conserver l’articulation du genou. La longueur idéale est le tiers moyen de jambe, qui donne un excellent bras de levier (maintien du couple quadriceps-ischio-jambier efficace) et un moignon le plus souvent bien étoffé au niveau duquel une myoplastie aura pu être réalisée.

Pour ces amputations trans-tibiales, plusieurs gestes doivent être effectués avec beaucoup d’attention :

• la résection de la face antéro-inférieure du tibia –avec un angle de 35°- est indispensable afin d’éviter un conflit ostéocutané qui suit une section diaphysaire transversale (cet angle de 35° est appelé angle de Farabeuf),

• la section de la fibula doit se faire au moins 2 cm au-dessus de la section tibiale, pour réduire au maximum les conflits secondaires (effet de « baïonnette » de la fibula sur les parties molles distales),

• il est important de disséquer avec beaucoup d’attention les structures nerveuses et particulièrement le nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe) afin de réduire au maximum la présence de névrome au sein d’un tissu cicatriciel qui entraînerait des douleurs obligeant parfois une réintervention (ce nerf doit être étiré avant sa section de telle sorte que cette zone se retrouve plus haut que la plaie d’amputation, c’est-à-dire en zone saine),

• lorsque l’amputation tibiale est très courte et qu’il ne reste que la tête du péroné, alors la plupart des équipes procède à l’ablation totale de cette tête du péroné afin d’éviter des phénomènes douloureux liés à une luxation postérieure de cette tête restée en place,

• le recouvrement des tranches de section osseuse est également important tout en tentant de bien maîtriser la technique de myoplastie afin d’avoir une extrémité distale de moignon bien étoffée, sans phénomène de « battant de cloche » qui rendrait les chaussages de prothèse plus difficiles et plus douloureux.

3.2 Les emboîtures sont quasiment toujours « de contact ». Différents pieds peuvent être adaptés.

3.3 Le devenir fonctionnel est avant tout dépendant de l’étiologie de l’amputation. Excellent dans les amputations d’origine traumatique, il est dépendant dans les amputations d’origine vasculaire du contexte vasculaire global et notamment de l’état du membre controlatéral. Dans les meilleurs cas, la marche se fait sans canne y compris en terrain inégal, la montée, la descente des escaliers sont possibles, la course, la pratique d’activité sportive et la reprise de la conduite automobile sont possibles.